Het verschil tussen Savannah en Pascal?

In 2005 overleed de driejarige peuter Savannah door vergaande verwaarlozing en mishandeling door haar (stief)ouders. Uit het onderzoek dat hierop volgde, bleek dat Jeugdzorg gefaald had. Als reactie werd de laatste gezinsvoogde van Savannah, die pas een paar weken bij het gezin thuiskwam, vervolgd (en gelukkig ook vrijgesproken). Grote vraag hierbij is, waarom één gezinsvoogd aangesproken werd voor het exces dat is ontstaan doordat een heel leger van hulpverleners er niet in slaagde de problemen aan te pakken? Is dit niet het zoeken naar een zondebok?

De Nationale Ombudsman heeft onlangs onderzoek gedaan naar de moord op Pascal Keijzer, de tiener uit Hoogkarspel die opzettelijk werd overreden na een drugsdeal. Conclusie van de Ombudsman is (opnieuw) dat jeugdzorg gefaald heeft. Zijn rapport is vernietigend. Er is sprake van gebrekkige samenwerking (tussen Bureau Jeugdzorg, de officier van justitie, Raad voor de Kinderbescherming, leerplichtambtenaar, verslavingszorg, etc.), geen regie en trage procedures. Bovendien heeft Bureau Jeugdzorg niet gedaan wat ze gedaan zouden moeten hebben, namelijk in de gaten houden of de benodigde hulp daadwerkelijk gegeven werd. Eind 2006 blijkt al dat Pascal voor zijn verslavingsproblemen behandeld moet worden, in april 2007 is dat nog niet gebeurd. En nog steeds zijn wachtlijsten een knelpunten. De Ombudsman is van mening dat alle partijen hun taak hebben uitgevoerd, maar dat dat bij elkaar niet werkte.

Belangrijk verschil met het onderzoek naar de dood van Savannah is echter, dat de Ombudsman de afzonderlijke hulpverleners niet beschuldigd. Zij werken in seen systeem dat heeft gefaald, is zijn conclusie. Deze opmerking vind ik een stap vooruit in de erkenning van de problemen. Je kunt wel individuen vervolgen, maar dat impliceert dat het hier om een incident gaat. En dat is het niet. Het systeem van jeugdzorg in Nederland is zo ingewikkeld, versnipperd en verkokerd, dat jongeren of gezinnen vaak met tientallen hulpverleners tegelijk te maken hebben. Dan kan het gebeuren dat ze door het net vallen. Bron van de dramatische gebeurtenissen zoals met Savannah of Pascal is het systeem, niet zozeer (of meestal niet) de afzonderlijke hulpverleners.

Met de Kafkabrigade hebben we nu verschillende keren onderzoek gedaan op het gebied van de jeugdzorg. Ik ben nog nooit een hulpverlener tegenkomen die zich niet volledig inzetten om diens werk zo goed mogelijk te doen en de cliënten zo goed mogelijk te helpen. Maar het is zoals één van de betrokkenen verzuchtte: zij werken in een systeem dat niet werkt. Dat de Ombudsman nu ook tot die conclusie komt is belangrijk. Want om een probleem op te kunnen lossen, moet je eerst weten dat je een probleem hebt en vooral ook wat voor probleem.